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Revisión de Informe Preoperatorio

Paciente: María García Rodríguez | Edad: 68 años | HC: 123456
📝 I. ENCABEZADO
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Fecha de Evaluación
14/10/2025
Hora de Evaluación
10:30
Anestesiólogo/a
Dra. Ana Martínez López
Número de Colegiado
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👤 II. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
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Edad
68 años
Sexo
Mujer
N° Historia Clínica
123456
Procedimiento Quirúrgico Propuesto
Artroplastia total de cadera derecha
Fecha Propuesta de Cirugía
20/10/2025
🩺 III. HISTORIA MÉDICA Y EVALUACIÓN
✕
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A. Antecedentes Personales

Alergias
NINGUNA CONOCIDA
Hábitos Tóxicos - Tabaco
Exfumadora. 20 paquetes/año acumulados. Abandono hace 10 años.
Hábitos Tóxicos - Alcohol
Consumo social ocasional. Aproximadamente 2 UBE/semana.
Estado Funcional
Independiente para ABVD. Barthel: 85/100. Reside en domicilio propio con soporte familiar adecuado.

💊 B. Antecedentes Patológicos

Cardiovascular
Hipertensión arterial en tratamiento. Fibrilación auricular permanente anticoagulada.
Respiratorio
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Endocrino
Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. HbA1c: 6.8%.
Otros
Artrosis de cadera bilateral. Mayor afectación derecha.

🏥 C. Antecedentes Quirúrgicos

Cirugías Previas
  • Colecistectomía laparoscópica (2015) - Sin complicaciones
  • Histerectomía (2008) - Sin complicaciones anestésicas

💊 D. Medicación Actual

Medicación Habitual
  • Enalapril 10mg cada 12 horas
  • Apixaban 5mg cada 12 horas
  • Metformina 850mg cada 12 horas
  • Paracetamol 1g según necesidad
🔍 IV. EXAMEN FÍSICO DIRIGIDO
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Estado General
BEG (Buen Estado General)
Signos Vitales
TA: 135/82 mmHg | FC: 76 lpm | FR: 16 rpm | T°: 36.5°C | SatO₂: 97% (aire ambiente) | Peso: 72 kg | Altura: 160 cm | IMC: 28.1
Vía Aérea
Mallampati II. Apertura bucal >3cm. Movilidad cervical normal.
🔬 V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Analítica (12/10/2025)
Hemoglobina: 13.2 g/dL | Plaquetas: 245,000/μL | Creatinina: 0.9 mg/dL | Glucosa: 118 mg/dL | INR: 1.1
ECG
Fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada (FC 72 lpm). Sin signos de isquemia aguda.
⚕️ VI. CLASIFICACIÓN ASA
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Clasificación
ASA III
Justificación
Paciente con enfermedad sistémica grave con limitación funcional: Fibrilación auricular permanente anticoagulada + Diabetes mellitus tipo 2 + HTA en tratamiento. Cumple criterios ASA III por presentar múltiples patologías activas en tratamiento con impacto funcional.
📊 VII. EVALUACIÓN DEL RIESGO PERIOPERATORIO
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ACS Risk Calculator
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Factores de Riesgo Identificados
  • Edad >65 años
  • Fibrilación auricular anticoagulada
  • Diabetes mellitus
  • Cirugía mayor ortopédica
📋 VIII. CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
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Aptitud para Cirugía
APTO CON CONDICIONES
Condiciones
  • Suspender Apixaban 48h previo a cirugía (última dosis 18/10/2025 20:00h)
  • Control glucémico perioperatorio estricto
  • Manejo anticoagulación postoperatoria según protocolo ortopedia
Recomendaciones
Seguimiento guías JACC 2024 para paciente con fibrilación auricular en cirugía ortopédica mayor. Considerar analgesia regional como parte del plan multimodal.
💉 IX. PLAN ANESTÉSICO SUGERIDO
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Técnica Anestésica
Anestesia combinada: Raquídea + Sedación
Justificación
La anestesia regional en artroplastia de cadera ha demostrado menor incidencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes con fibrilación auricular (PROSPECT Guidelines 2023). Permite analgesia postoperatoria superior y menor consumo de opioides.
Monitorización
Estándar ASA + Control glucemia perioperatorio
✍️ X. FIRMA Y VALIDACIÓN
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Anestesiólogo/a
Dra. Ana Martínez López
Número de Colegiado
[Pendiente - Clic para completar]
Fecha y Hora de Validación
[Pendiente firma digital]
📌 XI. NOTAS ADICIONALES
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Observaciones
Paciente muy colaboradora. Buena comprensión del procedimiento. Familiar acompañante presente en entrevista preoperatoria.
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📄 Fuentes de Información